s次病程记录

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姓名：江*立  性别：男  年龄：29岁

主因“间断出现说大话，挥霍，睡眠差半年余加重一周”入院

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患者缘于半年前无诱因间断出现异乎寻常的心情高兴，轻松愉快，无忧无虑，笑容满面，情绪高涨，认为自己很有能力，能干大事，没有难事，每天很忙碌，做事总是有始无终，对结局过于乐观，行为草率，不顾后果，好花钱，追求享乐，随意挥霍，易与周围发生冲突，产生冲动行为

在当地多家医院就诊，诊断为“躁狂状态”，服用“碳酸锂，丙戊酸镁缓释片”等药物，疗效欠佳，今为求中医进一步治前来我院就诊，门诊以“躁狂症”收住入院

自发病来，体重明显减轻，饮食差，睡眠差，大小便正常

入院体格检查：T：36.5℃  P：80t/min  R：20t/min  BP： 120 / 80 mmHg

 

>>>不同的患者临床表现不尽相同，点击对话医生，了解对应治方案

 

 

专科检查

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一般情况：意识清晰，仪态服饰整洁，接触主动，周围定向力时间正确地点正确，人物正确，自我定向力正确，饮食差，睡眠差，大小便正常，个人卫生完全自理

认识活动：感觉障碍内感性不适未引出幻觉未引出感知综合征无思维障碍，注意力增强记忆力正常

智能：理解判断好，常识好，记忆好自知力不全

情感活动：情感高涨，情感反应思维奔逸

意志行为：意志活动增强，行为小动作多

本能活动：食欲正常

疾病诊断

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初步诊断：躁狂状态

诊断依据：

1.症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，
2.注意力不集中或随境转移
3.言语量增多
4.思维奔逸，语速增快，言语迫促，联想加快或意念飘忽的体验
5.自我评价过高、夸大
6.精力充沛，不感疲乏，活动增多，难以安静，不断改变计划
7.鲁莽行为挥霍，不负责任，不计后果行为
8.睡眠需求减少
9.严重程度标准  社会功能受损，给别人造成危险或不良后果
10.病程标准：病史半年余
11.排除标准  排除器质性精神障碍，或精神活动性物质和非成瘾物质所致

诊断明确，无需鉴别

 

>>>得了躁狂症怎么办？点击直接对话医生 

诊疗计划：

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（1）进一步完善相关检查

（2）给予情绪稳定剂药物治

（3）给予中医药综合治

主任医师：朱玉 /住院医师：刘永生

 

>>我有躁狂问题 点击直接对话朱玉医生

查房记录（只筛其中选三天）

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入院第一天——2015-1月12日

今晨查房，患者诉入睡困难，多梦，情绪高亢，话语多，要去干大事，要买好多东西，自己能力超强，要为干大事做准备，到处宣传自己的想法，饮食差，大小便未见异常查体：T: 36.5 0C. P; 80t/min R:20t/min BP; 120 /80 mmHg.朱主任指示：目前患者诊断基本明确，治上：给予促睡眠，抗躁动综合治中医给予穴位注射疗法，脑电治，超短波治密观察患者病情变化，及时调整治方案

入院第五天——2015-1月16日

今日早上8:30查房，患者诉睡眠可，能正常入睡，情绪好转，自知力有所恢复，不再认为自己能力大，愿意配合治，能认识到自己的想法是病态，饮食量增加，大小便正常查体：T:36.50C. P;80t/min R:20t/min BP;120/80 mmHg.目前患者疗效满意，继续原方案治，密切观察患者病情变化，及时调整治方案

入院第十天——2015-1月21日

今日早上8：30查房，患者诉睡眠可，能正常入睡，情绪好，自知力有所恢复，不再认为自己能力大，愿意配合治，能认识到自己的想法是病态，饮食量增加，大小便正常查体：T:36.50C.P;80t/min R:20t/min BP;120/80 mmHg.朱主任查房后指示：目前患者病情好转稳定，已达出院指征，同意其出院

 

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